尘埃————《精神分析诊断》 第11章 抑郁和躁狂型人格（5）

作者：南希·麦克威廉斯

译者：鲁小华 郑诚等

轻躁狂（躁郁型）人格

躁狂表现与抑郁表现相互对立。躁狂型人格者通常也具有抑郁特质，只是躁狂者更善用否认的防御机制。当躁狂倾向者的防御失败，即会转为抑郁发作，所以我们常用“躁郁型”来形容这类倾向者。在DSM第二版中（DSM-II；美国心理协会，1968），抑郁和躁郁型人格障碍均被列为诊断类别。

躁狂与抑郁并非简单的对立关系；确切地说，躁狂与抑郁互相呼应。躁狂者可表现为得意洋洋、精力充沛、自吹自擂、机智幽默，且不切实际。Akhtar（1992）对躁狂型人格者的描述如下：

躁狂型人格者欢欣鼓舞、八面玲珑，人际良好，而且一般工作勤奋、分流倜傥且谈吐不凡，但他们私下里却会为得罪别人而心生内疚，难以忍受孤独，缺乏共情和爱的能力，贪婪且道德低下，认知缺乏同一性。（P.193）

但实际上许多躁狂人格者未达到Akhtar描述的人格障碍程度，他们不仅具备爱的能力，也能够整合自己的行为。

众所周知，躁狂状态或躁狂型人格者的特征：好高骛远、思维奔逸，废寝忘食，为达某种目的不择手段，直至耗竭为止。由于躁狂人格者很难从容不迫，因此神经抑制类物质对他们极具吸引力，比如酒精，巴比妥类药物和鸦片制剂。许多喜剧演员和脱口秀节目主持人都具备躁狂型人格的特征，他们乐此不疲地奉献逗乐，自己却不堪重负。妙趣横生的背后是浓浓的抑郁倾向，像Mark Twain，Ambrose Bierce，Lenny Bruce和Robin Williams都患有严重的抑郁症。

躁狂者的驱力、情感和气质

轻躁狂型人群常常精力充沛、容易激奋、善于交际、情绪易变和注意力涣散。他们往往堪称娱乐行家、机智大师，平时谈笑风生，模仿起别人来惟妙惟肖，颇受人欢迎，但他们却因习惯于将严肃的事化作玩笑，而很难获得真切的情感体验。当负性情感来临，躁狂或轻躁狂个体通常否认悲伤或失望，而表现为愤怒，甚至是勃然大怒，难以控制。

躁狂者与其遥相呼应的伙伴抑郁者类似，都存在一系列的口欲期特征（Fenichel，1945）：他们时常口若悬河、抽烟酗酒，舔舌咬指甲，嚼口香糖。许多极度躁狂者都体重超标。尽管他们终日兴高采烈，但长久的亢奋是用于抵御内心的焦虑。知情者经常为他们的情绪波动而担忧，他们的神色难掩欢愉背后的脆弱。轻躁狂者能随心所欲地眉飞色舞，但他们从来未曾真正体验过内心欢畅（jouissance）的平静（Akiskal，1984）。

躁狂者的防御机制

躁狂和轻躁狂个体的核心防御是否认和付诸行动。他们时常忽略或以幽默来对付令人感到压力或恐慌的事件。他们的付诸行动往往表现为逃离：远离那些可能造成丧失的情境。他们还会通过纵欲、自我麻痹或者通过挑衅、甚至偷窃行为来躲避情感的痛苦；因此，有些分析师对躁狂者现实检验能力的稳定性产生怀疑（Katan，1953）。抑郁者会将他人理想化，同理，躁狂者会贬低别人，尤其当他们试图与人亲密但又担心遭到拒绝时。

对于躁狂者而言，任何能转移注意的方法都比忍受折磨要好受很多。所以躁狂者和间歇性精神病患有时会使用全能控制防御；他们自感法力无边、长生不老，前程远大。发作期的躁狂型精神病患者会出现裸露冲动、强奸伴侣或密友、横行霸道等症状性行为。

躁狂者的关系模式

轻躁狂者早年经历创伤性分离的情况可能比抑郁者更甚，这类儿童缺乏机会用情感去处理这些分离体验；如重要人物去世却缺乏哀伤，父母离婚也无从解释，举家搬迁突然间发生。我曾治疗过一位轻躁狂男性，10岁之前他们家搬迁了26次，有好几次他放学回家，才发现搬家公司正在家里忙碌。

情感批评或躯体虐待在躁狂和轻躁狂个体的早期经历中屡见不鲜。我在前文曾经讨论过，创伤性分离加上情感忽视及虐待会产生抑郁的后果；而躁狂者在成长过程中可能遭受过更为严重的丧失，或是来自养育者的情绪关注极为缺乏。否则很难解释躁狂者对否认防御的极端依赖。

躁狂者的自体

有位轻躁狂型来访者曾形容自己像个陀螺，永不停息地旋转，一旦停止便痛不欲生。轻躁狂者对依恋十分恐惧，因为愈是依赖他人，离别的痛苦也就愈痛彻心扉。由于躁狂人格的形成多与早年相关，比较原始，所以这类人格者在人格连续谱系中更多偏向边缘型和精神病性；这也意味着许多轻躁狂和躁郁症患者都存在自我整合困难，自我心理学家称之为自我解体，即这类个体会担心自己一旦平心静气，就会分崩离析。有时，躁狂者的防御会因为自我解体而难以为继，因而产生抑郁情绪，不得不急迫地前来就诊。

轻躁狂者侥幸地从生活困境中虎口脱险，加上被周围人众星捧月，某种程度上可以帮助他们维持自尊。有些善用否认的躁狂型个体很容易让别人对他们产生依恋，但他们很难报以同等深度的情感。当朋友或同事感知到他们的脆弱，与躁狂者平时的风趣幽默相比，常常令人不知所措。他们若不是天才，那么必然是疯子。当外部刺激过于痛苦而无法回避，躁狂者常常表现为寻求自杀或精神异常。

躁狂者的移情和反移情

躁狂型来访者既充满吸引、极具洞察和魅力，又常常令人匪夷所思，使人精疲力竭。我曾在治疗一位年轻的轻躁狂女性时，仿佛感到自己的大脑运转像台洗衣机，能从视窗中看见衣服的旋转，但跟不上它的旋转速度。有时在初始访谈中，治疗师会对来访者的唠叨不胜烦恼，虽然觉得他们命运多舛，但他们流露出的情感却如此肤浅，让人无法将那些支离破碎的片段拼凑完整。

治疗师最为危险的反移情，莫过于被躁狂者迷人的外表所蒙蔽，从而低估其痛苦程度和潜在的瓦解状态。他们的自我看上去协调一致，治疗联盟似乎也牢不可破，但这其实都是躁狂性否认和防御的杰作。许多治疗师看到这类轻躁狂型来访者的投射测验结果后，都会感到震惊；罗夏墨迹测验一般能够准确地筛选出精神病理性个体，这一点毋庸置疑。

诊断的治疗意义

治疗师首先应该关注轻躁狂型来访者可能的脱落风险。在初次访谈中，治疗师应明确告诉来访者：治疗期间与治疗师之间建立的有意义的依恋关系，很可能会使他们以逃离来防御。这一点已从既往经验中得到证据；并与之约定，一旦他们产生脱离治疗的想法，需经双方讨论。只有这样约定后，治疗才能正式开始。如下告知方式可供借鉴：

“我注意到你的经历中每一段重要的关系都会突然中断，而且通常是由你发起，所以我们的治疗关系很可能也会出现类似情况，毕竟治疗很可能诱发大量痛苦的回忆。当痛苦出现时，你可能会不由自主地逃离。所以希望我们能够在此作个约定：无论何时你想要中断心理治疗，也不管理由是否合理，治疗都将继续进行至少6次（或其他数字，视情况而定），以便于我们深入探讨中断的意义，并尽量以合情合理的方式中断治疗。”

这会使来访者意识到，可以用合乎情理的方式结束某段关系：即正视关系的终止所带来的哀伤及其他合理感受。治疗过程中应该对来访者的否认防御和缺乏哀伤给予持续的关注。大多数分析师（如，Kernberg，1975）对轻躁狂者的预后并不乐观，因为这些来访者对哀伤的承受能力实在太弱，所以即便治疗师尝试预防脱落，也仍会无济于事。有时一些“重度”的躁狂者反倒较少脱落，是因为他们心理的痛苦程度为继续治疗增加了些许动机。

抗精神病药物是重性躁狂患者和抑郁患者的福音。当代精神病学的飞速发展使治疗患者的特定药物类型层出不穷；仅用锂盐治疗躁狂症的时代已是昨日黄花。医生的诊疗水平、针对具体个体的个性化治疗也更利于患者康复；因为躁狂者症状多变，对药物的敏感性、成瘾性和过敏性等特质反应不一。临床医师与心理治疗师之间建立彼此信赖的关系，对来访者的康复也十分有益。和传统观念不同，精神医学中包含心理治疗其实对躁狂患者价值非凡。医学与心理学的联合治疗使他们将药物很难处理的丧失感和缺乏哀伤的体验，通过心理治疗得到缓解，从而使来访者习得如何敞开心扉。经过治疗，他们可以逐渐减药或停药。

较为健康的轻躁狂者只有发现自己的情感日益入不敷出，谈笑风生的背后总是不尽如人意，才会前来就诊。有时他们会在接受匿名者戒除协会的帮助之后，自我毁灭意识有所减轻，然后才来寻求个体治疗，期望能更真切地体验生命的意义。老年轻躁狂者的某些防御模式和浮夸型自恋者十分相似，所以相比于年轻人更容易获得帮助（Kernberg，1984），但对他们仍需合约的约束，以免提前退出治疗。由于针对轻躁狂型人格的心理治疗文献非常稀缺，许多治疗师反复遭到挫折后才意识到签订合约的重要性。

在偏执者治疗过程中的注意事项对于轻躁狂者也同样适用。治疗师经常需要对来访者的某种防御“釜底抽薪”，例如单刀直入地面质否认防御机制，并指出否认的对象，而不是温文尔雅地与来访者进行探讨，因为这种防御本身十分顽固。治疗师必须立场坚定、倾心竭力，并向轻躁狂型来访者提供正面解释，使他们意识到消极情感不一定会引起灾难性的后果。

因为躁狂者会竭力避免自己陷入悲痛或自我解离，因此治疗不能操之过急。治疗师从容不迫的态度能够为焦躁的来访者提供很好的示范。治疗中所使用的语气也应该言简意赅。许多轻躁狂者会用高谈阔论来避免痛苦的话题，流露真情对于他们讳莫如深。因此治疗师必须不时检验他们的语言的真伪，及时指出他们的搪塞、玩笑和敷衍。轻躁狂型来访者与偏执者都需要一个积极且敏锐的治疗师，这样的治疗师真情实意、辞必达意。

（本书本章完结）

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